Εκτύπωση
PDF

Αιτιολογημένη χειρόγραφη συνταγή αντιβιοτικών οδοντιάτρων

 

08/09/2020

 

ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΤΑΓΗ

Νόμος 4675/2020, ΦΕΚ Α54/11.03.2020 άρθρο 18



                          ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΟΥ                                                                 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ

                               ΕΠΩΝΥΜΟ :                                                                                ΕΠΩΝΥΜΟ :

                                   ΟΝΟΜΑ :                                                                                   ΟΝΟΜΑ :

                                  Α.Μ.Κ.Α.:                                                                                     Α.Μ.Α. :

                                  Ε.Τ.Α.Α. :                                                                      ΑΣΦ.ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ :

                            ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ :                                                                     ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

                                 ΜΟΝΑΔΑ :                                                                             ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ :

                                                                                                                             ΤΗΛΕΦΩΝΟ :



ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ*:

1.


2.


3.


                                                                                                     ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ



Υπογραφή Ασθενούς:                                                                           (Υπογραφή - Σφραγίδα)






ΠΡΟΣΟΧΗ: Αδυναμία έκδοσης ηλεκτρονικής συνταγής λόγω προβλήματος της ηλεκτρονικής πλατφόρμας της ΗΔΙΚΑ.

*Να αναγράφεται η διάρκεια θεραπείας.


Επικοινωνiα

Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλώ επικοινωνηστε μαζι μας:

τηλ. 22410 38151
fax. 22410 38153
email. farmsyldod@gmail.com

Φορμα Επικοινωνιας

 

Φωτογραφίες

spotlight spotlight spotlight
spotlight spotlight spotlight
spotlight spotlight spotlight

Newsletter

Εάν επιθυμείτε να λαμβάνετε τα τελευταία νέα μας, παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία

Name:
Email: