Αιτιολογημένη χειρόγραφη συνταγή αντιβιοτικών οδοντιάτρων
08/09/2020
ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΤΑΓΗ
Νόμος 4675/2020, ΦΕΚ Α54/11.03.2020 άρθρο 18
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ : ΕΠΩΝΥΜΟ :
ΟΝΟΜΑ : ΟΝΟΜΑ :
Α.Μ.Κ.Α.: Α.Μ.Α. :
Ε.Τ.Α.Α. : ΑΣΦ.ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ :
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ : ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ :
ΜΟΝΑΔΑ : ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ :
ΤΗΛΕΦΩΝΟ :
ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ*:
1.
2.
3.
ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ
Υπογραφή Ασθενούς: (Υπογραφή - Σφραγίδα)
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αδυναμία έκδοσης ηλεκτρονικής συνταγής λόγω προβλήματος της ηλεκτρονικής πλατφόρμας της ΗΔΙΚΑ.
*Να αναγράφεται η διάρκεια θεραπείας.