Αιτιολογημένη χειρόγραφη συνταγή αντιβιοτικών οδοντιάτρων

08/09/2020

ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΤΑΓΗ

Νόμος 4675/2020, ΦΕΚ Α54/11.03.2020 άρθρο 18

                          ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΟΥ                                                                 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ

                               ΕΠΩΝΥΜΟ :                                                                                ΕΠΩΝΥΜΟ :

                                   ΟΝΟΜΑ :                                                                                   ΟΝΟΜΑ :

                                  Α.Μ.Κ.Α.:                                                                                     Α.Μ.Α. :

                                  Ε.Τ.Α.Α. :                                                                      ΑΣΦ.ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ :

                            ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ :                                                                     ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

                                 ΜΟΝΑΔΑ :                                                                             ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ :

                                                                                                                             ΤΗΛΕΦΩΝΟ :

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ*:

1.

2.

3.

                                                                                                     ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ

Υπογραφή Ασθενούς:                                                                           (Υπογραφή - Σφραγίδα)

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αδυναμία έκδοσης ηλεκτρονικής συνταγής λόγω προβλήματος της ηλεκτρονικής πλατφόρμας της ΗΔΙΚΑ.

*Να αναγράφεται η διάρκεια θεραπείας.